［事故经过］

　　2003年，××工程局承揽了某市电业局电力线路改造工程，并于7月11日工程局输变电工程处与××电力工程有限公司负责人蔡某某签订了分承包合同。由××市电业局签发给电力工程有限公司的工作票上列有10位工人参加施工，工作班组负责人为朱某某。实际上黄某某（事故中已死亡）是施工现场的负责人。而黄某某擅自安排陈某某（死亡二人中的另一人）、木某某、魏某某顶替其他三人参与此项工程施工。9月29日晨，工作班组负责人朱某某和黄某某一行10人前往3-75-7号电杆处，准备开始更换7号杆负荷开关（保持原状态）及拉低压线的施工任务。到现场后，朱某某将市电业局工作票给黄某某看，工作票中特别注明“3-75-6乙杆上高压有电，禁止攀登！”之后朱某某派刘某某登上7号杆对该杆上负荷开关输入侧的三根电力线进行验电，刘某某用验电笔检测确认没有带电之后下杆，然后朱某某带刘某某、林某某一行3人去11号杆验电，7号杆挂接地由黄某某负责。此时，黄某某在没有明确工作票上特别说明“3-75-6乙号杆上高压有电，禁止攀登！”的提示内容下，误把6乙号杆看作7号杆，盲目指挥陈某某上6乙号杆挂接地线，自己在杆下打地桩配合做接地线的接地端。陈某某上杆后直接把接地线挂到6乙号杆带有10KV高压线的电力线上当即造成高压电电击死亡，正在地面的黄某某此瞬间也经接地线导体被高压电电击当场死亡。

　　［事故原因分析］

　　1、直接原因

　　（1）施工人员误登杆，又违反《电气作业安全操作规程》中“挂接地线时，应先接接地端，后接导线端…”的工作程序，是造成本起事故的一个直接原因。

　　（2）施工负责人没有严格执行工作票规定，错误的指挥工人登错杆作业，又指挥工人上杆违规操作是造成本起事故的另一个直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）施工单位内部管理松散:a、在分别进行登杆验电的人员与作短路接地挂接人员相互间的工作未交底清楚和衔接好，导致造成短路接地挂接人员登错杆作业。b、未按国家规定对特种作业人员进行安全培训和教育，工人安全意识淡薄。

　　（2）××市电业局违反《电气作业安全操作规程》中 “工作票签发人和工作负责人，对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应增设专人监护…”的规定。在施工现场未派监护人，对其项目的安全生产监管不力。

　　（3）××工程局输变电工程处对分包队伍的管理、监督不力。

　　［预防措施］

　　1、严格按照《电气作业安全操作规程》的要求，执行电气作业工作票工作制度。强化各单位安全生产管理，采取有效措施，切实落实各级人员安全生产责任制。

　　2、各单位要建立健全并认真落实各项安全管理制度，加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和安全技能。杜绝习惯性违章行为。特种作业人员必须经过专业培训并持证上岗。

　　3、施工各方要加强对分包项目施工队伍的审查与管理，加强过程安全监控，督促检查其做好现场施工安全技术交底等工作。

2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。

　　一、事故经过

　　2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。

　　14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。

　　二、事故原因分析

　　煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏分。该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。

　　经全面调查分析，认定此次事故原因如下：

　　1、工人违章操作。工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。

　　2、缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识。本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。

　　三、预防措施

　　1、强化人的素质，提高从业人员的业务和操作技能。教育从业人员在作业过程中，应当严格遵守安全生产规章制度和操作规程，加强培训，努力提高安全生产技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不能上岗作业。

　　2、强化管理，狠抓安全规章制度的落实，真正把“以人为本，安全第一”落到实处。

　　3、发现火灾应立即拨打“119”报警，正所谓“报警早，损失少”。

　　4、一定要在火灾初期阶段，根据具体情况，用各种消防器材，抓紧时间扑救；切不可惊慌失措，延误时机，使火灾扩大。

　　5、消防水、手推车式和手提式泡沫、干粉灭火器等要配备充足，维护保养完好，随时处于备用状态。发生事故，严格按“四不放过”原则进行严肃处理，决不姑息迁就。